今回はOSCEや日本語診療調査試験のための問診テクニックをお伝えいたします。大事なのは型にハマること。初めから自己流は良くありません。守破離と言われるように、学生や初期研修のうちは「守」が大切になります。どんどん型にハマる勉強しましょう。

型にハマろう

医師の問診は雑談の中から症状を聞き出しているわけではありません。診療科や医師個人によって少しずつ違いはあれど、大きな型があり、その型から外れずに問診が行われています。

まずは型にハマってできるようになってから、少しずつ自分流にアレンジしましょう。OSCEは試験である以上、型の中に当てはまっていることが求められます。

試験本番は、「試験監督によって」とか、「どこどこのブースは難しかった」とかよく言われることがあるかと思います。それは何かしらの事情で型にはまった問診ができないような環境であったのが原因かと思われます。どんな状況下でも同じような型にはまった問診ができるようになることが大事です。

OPQRST

問診の「OPQRST」というものを聞いたことはあるでしょうか？問診の中でまず覚えておかなければならないものですので、できるようになりましょう。

O：onset（発症様式）

→どのように痛みますか？その痛みはどんな時に生じましたか？

P：provocative／palliative（増悪・寛解因子）

→何をしたら治まる、痛みがひどくなるなどありますか？

Q：quality／quantity（症状の性質・ひどさ）

→どのような痛みでしょうか？ズキズキ、ヒリヒリ、鋭い痛み、鈍い痛みなど。また、どれくらい痛むでしょうか？

R：region／radiation（部位，放散痛）

→どの部分が痛みますか？痛い部分を指で指し示すことはできますか？

S：associated symptoms（随伴症状）

→他に気づいた症状はありますか？

T：time course（時間経過）

→その症状が出てからどれくらい経過しましたか？

かきくけこさしすせそ、そして解釈モデル

OPQRSTを聴き終えたら次は既往歴・家族歴，酒タバコなど生活歴の聴取を行います。
いくつか流派はありますが、簡単な「かきくけこさしすせそ」をお伝えいたします。

か：家族歴

→ご家族の中で何かご病気になられている方はいらっしゃいますか？

き：既往歴

→今までに指摘された病気や治療した病気はありますか？

く：薬

→使用している薬やサプリメントはありますか？

け：健康診断

→健康診断で何か指摘されていますか？

こ：海外渡航歴

→最近海外へ行かれましたか？

さ：酒タバコ

→お酒やタバコはやられますか？

し：職業，食事・水分

→ご職業は何をされていますか？、食事や水分は摂れていますか？

す：睡眠

→睡眠はどれくらいとれていますか？

せ：生理（聴取の際は周囲や患者さんに配慮してして聴くようにしてください）

→最後の生理はいつですか？生理周期はいかがですか？

そ：その他（アレルギー・排便・排尿など）

→薬や食べ物でアレルギーはありますか？

解釈モデル

→今の症状について何か心当たりはありますか？どのように思われますか？

最後に

たくさん覚えることがあるように感じますが、要は慣れです。まずはこの型ができてから始まりです。

頑張って身体で覚えましょう。

今後もOSCEに役立つブログを多数更新していますので、参考になさってください。

投稿 OSCEのOPQRSTかきくけこさしすせそって何？ は MediE に最初に表示されました。

課題シート

【課題シート 1】
あなたは初期研修医です。外来にやってきた以下の患者さんを診察してください。
〇〇△△さん  60 歳 男性
主訴：頭痛

【課題シート 2】
身体所見は以下の通りです。追加の診察を行なってください。
意識は清明。身長 174cm、体重 70kg。体温 36.8℃。脈拍 70/分、整。血圧 166/88mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 96%。

【課題シート 3】
指導医にこの患者について報告してください。

患者役用シート

O(onset 発症様式)：昨夜、突然の後頭部痛が生じた。市販の鎮痛薬を服用したが本日も痛みが続くので来院。
患者役の方は発症様式を詳しく聞かれた場合のみ「夕食どきに野球中継を見ていて、贔屓チームが逆転された時」「お風呂に入っている時」「ソファで食後のタバコを吸っていた時」などと付け加えてください。
P(palliative/provocative 増悪・寛解因子)：特になし
Q(quality/quantity 症状の性質・ひどさ)： ずきずきする。今までに感じたことがない頭痛。
R(region/radiation 場所・放散の有無)：後頭部
S(severity/associated symptom 程度・随伴症状)：痛みは我慢できるがかなり痛い。嘔気・嘔吐があった。
T(time course 時間経過)：昨夜から
P(past medical history 既往歴)：高血圧(38歳〜；未治療)
A(allergies アレルギー)：とくになし
M(medication 服薬歴)：とくになし
H(hospitalization 入院歴・手術歴)：入院・手術はしたことがない。輸血歴なし
U(urinary 排尿)：変化なし
G(gastrointestinal 消化器症状・排便・食欲・体重変化)：便秘、下痢、血便なし。食欲は変わらない。体重変化なし
S(sleep 睡眠)：変わりはない
F(family 家族歴)：両親も3人の息子も全員高血圧
O(OB/GYN 妊娠歴・月経歴)：―
S(social history 喫煙歴・飲酒歴・職業・趣味・渡航歴・ストレスなど)：
飲酒：飲まない
喫煙：1箱/日(1箱＝20本)
職業：建設会社の内勤
S(sexual history 性的活動)：―
解釈モデル：一晩たてば治るかと思ったけどまだ痛いから怖い。同級生も何人か亡くなっているから悪い病気じゃないかと不安。
現 症：眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。
項部硬直なし。心音・呼吸音は異常なし。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿浮腫を認めない。
その他身体診察で得られる所見はない。

想定疾患：くも膜下出血

鑑別疾患：
見逃してはならない疾患：脳出血、髄膜炎・脳炎、急性緑内障発作、側頭動脈炎など
common：緊張型頭痛、偏頭痛、群発頭痛、高血圧症など

検査：頭部CT

ポイント

まずは何よりも性別・年齢・主訴。この方は中高年男性で頭痛。

そして既往に高血圧症というところに着目でしょう。くも膜下出血と聞くとそのまま死亡したり、意識が混濁している患者を想起してしまうかもしれません。しかし、単なる頭痛を主訴にして歩いて外来へくる方も多くいらっしゃいます。このことを念頭におきましょう。
「頭痛の出現は何時何分ごろ」「何をしていた時か」ということが答えられるのがくも膜下出血の特徴と言えるでしょう。

頭痛で大事になってくるのは何よりも神経診察

鑑別に挙がっている脳出血を除外する場合は
表情の左右差、上肢の筋力の左右差、構音障害の有無、共同偏視を必ず確認しましょう。特に共同偏視は出血部位を推定するのに有用です。

急性緑内障発作の検査としては毛様出血を確認する必要があるため、眼の診察を行いましょう。

これらを診断・除外するためのOPPQRSTをきちんと聴取していきましょう。

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課題シート

【課題シート 1】
あなたは初期研修医です。外来にやってきた以下の患者さんを診察してください。
〇〇△△さん  20 歳 男性
主訴：胸痛

【課題シート 2】
身体所見は以下の通りです。追加の診察を行なってください。
意識は清明。身長 184cm、体重 60kg。体温 36.8℃。脈拍 70/分、整。血圧 116/88mmHg。呼吸数 14/分。SpO2 97%。

【課題シート 3】
指導医にこの患者について報告してください。

患者役用シート

O(onset 発症様式)：昨日の夕方にジョギングしていたところ左胸の痛みに気づいた。今日も痛みが続くので来院。
P(palliative/provocative 増悪・寛解因子)：深呼吸すると痛みが増悪
Q(quality/quantity 症状の性質・ひどさ)： ずきずきする。痛みは我慢できる程度で動けないほどではない。
R(region/radiation 場所・放散の有無)：肺尖部
S(severity/associated symptom 程度・随伴症状)：痛みは我慢できる程度で動けないほどではない。痛みと同時期から咳がでるようになった。
T(time course 時間経過)：昨日の夕方から
P(past medical history 既往歴)：とくになし
A(allergies アレルギー)：とくになし
M(medication 服薬歴)：とくになし
H(hospitalization 入院歴・手術歴)：入院・手術はしたことがない。輸血歴なし
U(urinary 排尿)：変化なし
G(gastrointestinal 消化器症状・排便・食欲・体重変化)：便秘、下痢、血便なし。食欲は変わらない。体重変化なし
S(sleep 睡眠)：変わりはない
F(family 家族歴)：特記事項なし
O(OB/GYN 妊娠歴・月経歴)：―
S(social history 喫煙歴・飲酒歴・職業・趣味・渡航歴・ストレスなど)：
飲酒：まだあまり飲めません
喫煙：なし
職業：学生
S(sexual history 性的活動)：―
解釈モデル：一晩たてば治るかと思ったけどまだ痛いから何なんだろうという気持ち。健診で BMI 低いと言われた。
現 症：眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。
心音は異常所見なし、呼吸音は左胸部で呼吸音が減弱している。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。橈骨動脈の触知は良好で左右差を認めない。足背動脈の触知は良好で左右差を認めない。（緊張性気胸の否定）下腿浮腫を認めない。
その他身体診察で得られる所見はない。

想定疾患：自然気胸

鑑別疾患：緊張性気胸、大動脈解離（痛みの移動を聞くこと）、急性心筋梗塞（家族歴や放散痛を聞くこと）

検査：心電図、胸部レントゲン、心筋逸脱酵素

→上記検査で異常所見が得られなかったら胸部造影CTも追加で行いたい。

ポイント

まずは何よりも性別・年齢・主訴。この方は若年男性で胸痛。

そして高身長で低体重というところに着目でしょう。184cmで体重が60kgということでBMIは17.7と低いですね。この時点で自然気胸を思い浮かべながら進めてしまって良いでしょう。その上で、胸痛で起こるクリティカルな疾患を除外していければOKです。

急性冠症候群・大動脈解離・肺塞栓症・緊張性気胸

胸痛で起こる見逃してはいけない疾患としては急性冠症候群・大動脈解離・肺塞栓症・緊張性気胸が挙げられます。

これらを診断・除外するためのOPPQRSTをきちんと聴取していきましょう。ここで自然気胸でないなと感じたらシフトしていけば良いと思います。

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課題シート

【課題シート 1】
あなたは初期研修医です。外来にやってきた患者さんを問診してください。
〇〇△△さん 79 歳 女性
主訴：背部痛

【課題シート 2】
身体所見は以下の通りです。追加の診察を行なってください。
意識は清明。身長 158cm、体重 52kg。体温 38.9℃。脈拍 104/分、整。血圧 142/80mmHg。呼吸数 14/分。

【課題シート 3】
指導医にこの患者について報告してください。

患者役用シート

O(onset 発症様式)：2 週間前に、両側上腕から背中にかけての痛みと張りが出現した。
1 週間前から右側の拍動性の頭痛を自覚している。また、夕方から夜にかけて 38℃台の発熱があった。起床時に背中のこわばりがひどく、寝返りができないため受診した。P(palliative/provocative 増悪・寛解因子)：起床時にこわばりが強い。
Q(quality/quantity 症状の性質・ひどさ)：起床時にこわばりが強くて寝がえりができない。
R(region/radiation 場所・放散の有無)：とくになし
S(severity/associated symptom 程度・随伴症状)：発熱、右側頭部に拍動性の頭痛・索状の腫脹と圧痛を認める。
T(time course 時間経過)：2 週間ほど前から
P(past medical history 既往歴)：高血圧
A(allergies アレルギー)：とくになし
M(medication 服薬歴)：降圧薬
H(hospitalization 入院歴・手術歴)：入院・手術はしたことがない。輸血歴なし
U(urinary 排尿)：変化なし
G(gastrointestinal 消化器症状・排便・食欲・体重変化)：便秘、下痢、血便なし。食欲は変わらない。飲み物を多く飲むようになった。ここか 2 週間で体重は 2kg 減少している。
S(sleep 睡眠)：変わりはない
F(family 家族歴)：両親老衰、夫と子供も元気
O(OB/GYN 妊娠歴・月経歴)：子供が 2 人。兄妹。
S(social history 喫煙歴・飲酒歴・職業・趣味・渡航歴・ストレスなど)：
飲酒：なし
喫煙：なし
職業：無職
S(sexual history 性的活動)：―

解釈モデル：なんだか分からない。怖い。

現 症：眼瞼結膜は貧血様、眼球結膜は異常を認めない。右側頭部に索状の腫脹と圧痛を認めるが皮疹はない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛や腫瘤を認めない。ばち指、Osler 結節および下腿浮腫を認めない。両側の上腕に把握痛を認める。関節に腫脹と圧痛を認めない。
その他身体診察で得られる所見はない。

ポイント

今回の想定疾患は側頭動脈炎でした。虚血性視神経症により視力低下をきたす恐れがあるため視力検査は必ず行いましょう。
忘れてはならないこととして、もしあなたが男性医師の場合、女性患者の身体診察のときは女性スタッフを同伴させるなどの配慮が大切だということです。

主訴では”張り”としていますが、聞き慣れた”こわばり”が聴取できるかが決め手となるかもしれません。あまり積極的にOSCEに出題される疾患ではないかもしれませんが、診断が外れたとしてもお気になさらず。OSCEは疾患当てゲームではないということを肝に銘じておきましょう。

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課題シート

【課題シート 1】
あなたは初期研修医です。外来にやってきた以下の患者さんを診察してください。
〇〇△△ 52 歳 男性
主訴：左下腹部痛

【課題シート 2】
身体所見は以下の通りです。追加の診察を行なってください。
意識は清明。身長 164cm、体重 65kg。体温 36.5℃。脈拍 70/分、整。血圧 156/98mmHg。呼吸数 14/分。SpO2 97%

【課題シート 3】
指導医にこの患者について報告してください。

患者役用シート

O(onset 発症様式)：今朝、トラック内で就寝中に突然左の背中（腰背部）から鼠径部にかけての激痛が走った。次第に（数時間内に）増悪したため救急車で来院。
P(palliative/provocative 増悪・寛解因子)：とくになし
Q(quality/quantity 症状の性質・ひどさ)： 痛いときは我慢できない痛さ。のたうち回っていた。ただし治まるときもある。
R(region/radiation 場所・放散の有無)：左の腰の上あたり。
S(severity/associated symptom 程度・随伴症状)：冷汗、悪心嘔吐。
T(time course 時間経過)：今朝から。今は少し治まっている。
P(past medical history 既往歴)：高血圧
A(allergies アレルギー)：とくになし
M(medication 服薬歴)：降圧薬
H(hospitalization 入院歴・手術歴)：入院・手術はしたことがない。輸血歴なし
U(urinary 排尿)：不明
G(gastrointestinal 消化器症状・排便・食欲・体重変化)：便秘、下痢、血便なし。食欲は変わらない。体重変化なし
S(sleep 睡眠)：変わりはない
F(family 家族歴)：特記事項なし
O(OB/GYN 妊娠歴・月経歴)：―
S(social history 喫煙歴・飲酒歴・職業・趣味・渡航歴・ストレスなど)：
飲酒：なし
喫煙：なし
職業：長距離トラック運転手
S(sexual history 性的活動)：―
解釈モデル：痛いからどうにかして

現 症：眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。
心音は異常所見なし、呼吸音も異常なし。
腹部は平坦、軟で、反跳痛も認めない。肝・脾を触知しない。
左側の肋骨脊柱角に叩打痛を認める。
その他身体診察で得られる所見はない。

ポイント

中年男性の左下腹部痛、ちょっとヒヤッとしそうですがショックバイタルではないことを確認して一安心といったところです。
左下腹部痛ということでお腹の疾患を想定するかもしれません。そうなると見逃してはならない疾患としてまずはお腹全体のものは消化管穿孔・上腸間膜動脈閉塞症・急性腹膜炎・腹部大動脈破裂・イレウスなどが想定されます。そして左下腹部に限局するとなると精巣捻転・潰瘍性大腸炎が考えられます。これらの緊急疾患を除外・診断することを主眼に話を進めましょう。

と言いたいところですが、いきなり腹痛ではなさそうな雰囲気が出てきます。すぐにお分かりの通り、この方は尿路結石ですね。
尿路を思い出していただければ鼠径部にも痛みが放散するのも頷けるかと思います。

あとは通り一辺倒の尿路結石の問診をしてあげれば良いでしょう。

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課題シート

【課題シート 1】
あなたは初期研修医です。外来にやってきた以下の患者さん
を診察してください。
〇〇△△さん 52 歳 男性
主訴：悪心

【課題シート 2】
身体所見は以下の通りです。追加の診察を行なってください。
意識は清明。身長 164cm、体重 65kg。体温 37.8℃。脈拍 120/
分、整。血圧 106/58mmHg。呼吸数 14/分。SpO2 97%

【課題シート 3】
指導医にこの患者について報告してください。

患者役用シート

O(onset 発症様式)：昨晩、夕食後に悪心と心窩部痛とを自覚した。悪心と心窩部痛は次第に増強し、背部痛も伴うようになった。
P(palliative/provocative 増悪・寛解因子)：とくになし
Q(quality/quantity 症状の性質・ひどさ)： 5-6
R(region/radiation 場所・放散の有無)：心窩部、背部
S(severity/associated symptom 程度・随伴症状)：背中も痛い・嘔吐はしていない
T(time course 時間経過)：昨晩から
P(past medical history 既往歴)：30 歳代から健康診断で肝機能障害と脂質異常症を指摘されているが放置
A(allergies アレルギー)：とくになし
M(medication 服薬歴)：とくになし
H(hospitalization 入院歴・手術歴)：入院・手術はしたことがない。輸血歴なし
U(urinary 排尿)：へんかなし
G(gastrointestinal 消化器症状・排便・食欲・体重変化)：便秘、下痢、血便なし。食欲は変わらない。体重変化なし
S(sleep 睡眠)：変わりはない
F(family 家族歴)：父親が胃癌、母親が高血圧。
O(OB/GYN 妊娠歴・月経歴)：―
S(social history 喫煙歴・飲酒歴・職業・趣味・渡航歴・ストレスなど)：飲酒は日本酒 3 合/日を 30 年間。喫煙は 20 本/日を 36 年間。
職業：会社員
S(sexual history 性的活動)：―
解釈モデル：夕食が天ぷらだったのが原因かな？

現 症：心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆して、上腹部に圧痛と抵抗とを認め、臍周囲に斑状出血を認める。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
その他身体診察で得られる所見はない。

ポイント

中年男性が主訴が心窩部痛、そして発熱とショックバイタル（ショックインデックス〈SI〉＝120/106＞1）となっていますので、何やら嫌な感じです。

年齢性別と主訴の時点で鑑別にあげたい疾患としては急性心筋梗塞、脳血管障害、髄膜炎、敗血症、糖尿病性ケトアシドーシス、胆嚢炎、急性膵炎といったところでしょうか。これらを丁寧に診断・除外してあげることが大切です。

問診でOPPQRSTと聴取し、大酒家であり、身体診察で臍周囲に斑状出血を認めることから急性膵炎であることがわかってほしい。

想定疾患：急性膵炎
参考問題：103G62

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課題シート

【課題シート1】
あなたは初期研修医です。外来にやってきた以下の患者さんを診察してください。
患児：〇〇△△くん 2歳6ヶ月 男児
母親：〇〇▽▽さん　27歳
主訴：発熱、頸部の腫脹

【課題シート2】
身体所見は以下の通りです。追加の診察を行なってください。
意識は清明。体長89cm、体重13kg。体温38.5℃。脈拍140/分、整。血圧90/60mmHg。呼吸数22/分。

【課題シート3】
指導医にこの患者について報告してください。

患者役用シート

O(onset発症様式)：3日前から38 ℃台の発熱が続き、今朝から頸部の腫脹に気付いた。

P(palliative/provocative 増悪・寛解因子)：特になし

Q(quality/quantity 症状の性質・ひどさ)： 結構くるしそう

R(region/radiation 場所・放散の有無)：わからない

S(severity/associated symptom 程度・随伴症状)：眼も赤いし、口がただれているみたい、舌も腫れているように思える。

T(time course 時間経過)：3日前から発熱。おとといから上記随伴症状にも気づいた。

P(past  medical  history 既往歴)：なし

A(allergiesアレルギー)：とくになし

M(medication 服薬歴)：とくになし

H(hospitalization 入院歴・手術歴)：入院・手術はしたことがない。輸血歴なし

U(urinary 排尿)：変化なし

G(gastrointestinal 消化器症状・排便・食欲・体重変化)：便秘、下痢、血便なし。食欲は変わらない。体重変化わからない。

S(sleep 睡眠)：眠れている。

O(OB/GYN妊娠歴・月経歴)： －

S(social history 喫煙歴・飲酒歴・職業・趣味・渡航歴・ストレスなど)：

飲酒、喫煙：－

発達歴、発育歴：39週で出生、2800ｇ。今までの健診や保育園で指摘されたことはない。ワクチンは全部打っている。

S(sexual history 性的活動)：―

解釈モデル：兄（5歳）は元気だし、同じ保育園の園児も同じような症状の子供はいない様子。この子だけこの症状だから気になる。

現　症：両側眼球結膜に充血を認める。口唇の紅潮、いちご舌。左頸部に径3 cmのリンパ節1個と径2 cmのリンパ節1個とを触知する。前胸部に紅斑を認める。BCG接種部位は変化なし（BCGを摂取したのは5か月のとき）。

聴診所見は異常なし。

右肋骨弓下に肝を2 cm、左肋骨弓下に脾を1 cm触知する。

ポイント

小児の診察は胸部→腹部→頭部の順に行いましょう。

(1) 発熱(2) 両側眼球結膜の充血(3) 顔面写真での口唇の発赤(4) 前胸部の紅斑(5) 頸部リンパ節腫脹
が聴取ないしは診察できていればもう川崎病だということはわかりますね。

右肋骨弓下に肝を2 cm、左肋骨弓下に脾を1 cm触知する。とありますが、小児では正常です。

ちょっと小ネタとして心音と呼吸音は泣いていて聴取できないなんていうこともあるかもしれません。その場合はまずお母さんにあやしてもらうようにお願い→泣き止んだら…聴診所見は異常なし。というように進行することも実臨床ではあったりします。患者役の方はこの小ネタを挟むのも良いでしょう。

想定疾患：川崎病

鑑別診断：感染症（アデノウイルス、EBウイルス、インフルエンザ、麻疹…）、若年性特発性関節炎、

今後の検査：心エコー、心電図、血液検査、胸部レントゲン、咽頭培養、血液培養、尿検査

小児特有の気を付けることを赤字で書いてあります。注意して診察しましょう。

投稿 Post CC OSCE　練習用シート　2歳6ヶ月 男児 は MediE に最初に表示されました。

課題シート

【課題シート1】
あなたは初期研修医です。外来にやってきた患者さんを問診してください。
患者氏名：〇〇△△さん 26歳 女性
主訴：摂食早期の満腹感と心窩部痛

【課題シート2】
身体所見は以下の通りです。追加の診察を行なってください。
意識は清明。身長158cm、体重49kg。体温36.5℃。脈拍70/分、整。血圧122/70mmHg。呼吸数14/分。

【課題シート3】
指導医にこの患者について報告してください。

患者役用シート

O(onset発症様式)：6か月前から摂食早期の満腹感を自覚し、特に脂っぽいものを食べると心窩部痛が出現するため受診した。

P(palliative/provocative 増悪・寛解因子)：脂っぽいものを食べると心窩部痛が出現する。

Q(quality/quantity 症状の性質・ひどさ)：体感では結構ひどい。

R(region/radiation 場所・放散の有無)：特になし

S(severity/associated symptom 程度・随伴症状)：特になし

T(time course 時間経過)：6か月ほど前から

P(past  medical  history 既往歴)：特になし

A(allergiesアレルギー)：特になし

M(medication 服薬歴)：サプリメント（マルチビタミン、鉄錠剤、亜鉛錠剤）

H(hospitalization 入院歴・手術歴)：入院・手術はしたことがない。輸血歴なし

U(urinary 排尿)：変化なし

G(gastrointestinal 消化器症状・排便・食欲・体重変化)：便秘、下痢、血便なし。食欲は低下。ここ6ヶ月で体重は3kg減少している。

S(sleep 睡眠)：変わりはない

F(family 家族歴)：特になし

O(OB/GYN妊娠歴・月経歴)：28日型、整。最終月経10日前。

S(social history 喫煙歴・飲酒歴・職業・趣味・渡航歴・ストレスなど)：

飲酒：なし

喫煙：なし

職業：事務員

S(sexual history 性的活動)：特定の相手のみ

解釈モデル：原因が何なのかはっきりさせたい。

現　症：眼瞼結膜は貧血様、眼球結膜は異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛や腫瘤を認めない。四肢ではややツルゴールが低下している。

その他身体診察で得られる所見はない。

ポイント

想定疾患は機能性ディスペプシアとなるのですが、いわゆる除外診断となります。
今回の疾患を当てられる学生はあまりいないのではないかと思います。
このシートで学んでほしいこととしては「問診や診察をしてもよく分からない疾患に対して、ご自身がどのように振る舞っていたか」というところを振り返っていただきたいと思います。

OSCEは疾患あてゲームではないとは言いつつも、疾患は想定されており手順が間違えておらず正しい思考順序であれば想定疾患にたどり着くはずです。しかし、何かの拍子でど忘れしてしまったり、疾患がどうしても思いつかないことがあるかと思います。そんな時にも患者さんの前で慌てずに態度に出さずにいられていたか、患者役の友人を通して聞いてみてください。

鑑別疾患：妊娠、過敏性腸症候群、慢性膵炎、逆流性食道炎、食道アカラシア

注意事項としては身体診察時に、医師役が男性の場合は女性医療従事者を同席させるなどの配慮を行いましょう。

投稿 Post CC OSCE　練習用シート　26歳女性 は MediE に最初に表示されました。

医学部6年生の方々は夏〜秋には卒業試験やマッチングそしてPost CC OSCEが行われ、やることが多くて大変な時期であるかと思います。

医療エンタメでは、弊社で運営している医師国家試験向け個別指導予備校MediEで行っている練習用のPost CC OSCEシートを、MediE会員以外の学生の方にもいくつか公開しようという運びとなりました。

そこで今回はPost CC OSCE練習用シートをご覧になる前の、練習シートの使い方を解説しようと思います。

まずはこちらの医師役用のシートをご覧ください

受験者用課題シート

【課題シート1】

あなたは初期研修医です。

外来にやってきた以下の患者さんに問診してください。

〇〇△△さん　27歳　女性

【課題シート2】

身体所見は以下の通りです。追加の診察を行ってください。

身長158㎝、体重48㎏

体温36.6℃、脈拍86/分 整、血圧110/68㎜Hg、呼吸14/分

【課題シート3】

上級医にこの患者さんについて報告してください。

OSCEはどのようにして進行するの？

恐らくどこの大学でもシート1、シート2あわせて通しで12分間。そして続けてシート3を4分間で行うこととなるでしょう。

シート1，2の12分間では問診と身体診察を通しで行い、シート3ではそれらを自分なりにまとめて上級医に報告するということになると思います。

これしかない情報から患者役から情報を引き出し、上級医に報告するというのがPost CC OSCEの一連の流れです。

以下の情報が患者役の情報です

医師役と患者役に分かれて使ってみてください。
医学生同士で使うのであれば見るだけで意味が通じるかと思いますので、そんなに難しく考えずにご利用ください。

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

O(onset発症様式)：体動時のふらつきと体のだるさ（全身倦怠感）

P(palliative/provocative 増悪・寛解因子)：体動時に増悪

Q(quality/quantity 症状の性質・ひどさ)：全く動けないほどだるい

R(region/radiation 場所・放散の有無)：とくになし

S(severity/associated symptom 程度・随伴症状)：全く動けないほどだるい/頭痛、頭重感、労作時の息切れの増強、気分がすぐれない（抑うつ気分）

T(time course 時間経過)：1か月ほど前から現在まで増強している

P(past  medical  history 既往歴)：とくになし。健康診断で今年の春に初めて貧血を指摘された。

A(allergiesアレルギー)：なし

M(medication 服薬歴)：なし

H(hospitalization 入院歴・手術歴)：入院・手術はしたことがない。輸血歴なし

U(urinary 排尿)：変化なし

G(gastrointestinal 消化器症状・排便・食欲・体重変化)：便秘、下痢、血便なし。食思不振あり。体重の変化は不明。異食症なし。

S(sleep 睡眠)：入眠障害なし、中途覚醒、早朝覚醒あり

F(family 家族歴)：母が橋本病。

O(OB/GYN妊娠歴・月経歴 ※質問の前に配慮の言葉を添える)：月経28日、整。最終月経10日前。最近はやや経血量が増加しているように感じる。

S(social history 喫煙歴・飲酒歴・職業・趣味・渡航歴・ストレスなど)：飲酒なし、喫煙なし。会社員で最近は環境の変化や就業時間が長くストレス過多。趣味は映画鑑賞だが時間は取れない。渡航歴は半年前に海外旅行。

S(sexual history 性的活動)：週に数回程度で特定の相手のみ(※質問の前に同意を取ること)

解釈モデル：抑うつ気分もあるので貧血とうつ病の関連も気になる。母親が橋本病なのでそこも今回の自分と症状どう関係するのか気になっている。以前の健康診断でアセトン3+と言われたが何のことだか分からなくて不安があるので教えてほしい。

【身体所見】

意識清明

身長158㎝、体重48㎏

体温36.6℃、脈拍86/分 整、血圧110/68㎜Hg、呼吸14/分

頭頚部：毛髪異常なし、眼瞼結膜に貧血・眼球突出なし、口角炎なし、嚥下障害なし、甲状腺腫脹・圧痛なし

胸部：心音は心尖部に2/6度の収縮期雑音を聴取、呼吸音は正常

腹部：平坦、肝と脾とを触知しない

四肢：さじ状爪なし

その他：特記事項なし

ポイント

模範解答を載せておきますが、ここまでしっかりやる必要はないでしょう。
公開してある記事の”ポイント”部分には、模範解答ではなく医師の視点でのポイントを記載しておきますので、ご参照ください。

想定疾患のキーワード

・全身倦怠感

・労作時の息切れの増悪

・健診で貧血を指摘

・食思不振

・抑うつ傾向（含 睡眠障害）

・心音：心尖部に2/6度の収縮期雑音を聴取

・眼瞼結膜は貧血様

鑑別疾患のキーワード

・母親が橋本病（甲状腺機能低下症）

・最近はやや経血量が増加しているように感じる（過多月経）

・気分がすぐれない（抑うつ気分）

想定している疾患

鉄欠乏性貧血

今後の検査方針

・血液検査

→何を疑って何を見るか

→鉄欠乏性貧血を疑ってHb、鉄、フェリチン、MCV、MCHC。橋本病を疑ってTSH、FT4、FT3。

・器質性疾患を除外できたらうつ病を疑って精神科医へのコンサルト

・婦人科疾患（過多月経・子宮内膜症）を疑い内診、経腟エコー

・妊娠反応(除外するため)

鑑別疾患

・うつ病

・橋本病

・子宮内膜症

上級医への報告例

〇〇△△さん、27歳の女性です。主訴は体動時のふらつきと体のだるさです。

半年前の健康診断で貧血を指摘され医療機関の受診を勧められていたが、仕事が忙しく受診していませんでした。1か月ほど前から体動時のめまいと体のだるさが増強し受診されました。体重の増減は不明です。随伴症状として食思不振と中途覚醒、早朝覚醒があります。
家族歴として、お母さまが橋本病です。
月経は28日型 整であり、最終月経は10日前ですが、最近は経血量の増加を認めているそうです。
バイタルサインに異常はありません。眼球結膜は貧血様です。心音では心尖部にⅡ/Ⅵ度収縮期雑音を認めますが、貧血によるものかと考えられます。その他身体所見に異常は認められませんでした。

以上より、鑑別として食思不振と経血量の増加から鉄欠乏性貧血、他に橋本病とうつ病、過多月経の原因として子宮内膜症も上げられます。

今後の検査としてはご本人の希望で橋本病やうつ病の精査も考慮して血液検査をしたいと思います。必要な項目は鉄欠乏性貧血を考えてHb、鉄、フェリチン、MCV、MCHC、TIBCを、橋本病を考えてTSH、FT4、FT3を検査したいと考えます。

また過多月経を疑い婦人科にコンサルトして内診や経腟エコーを、器質性疾患が除外できたらうつ病の精査のために精神科へコンサルトしたいと考えています。

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最後に

みなさん、ぜひこのシートを使ってOSCEを乗り切ってください！

色んな疾患のシートを載せていく予定ですのでお待ちください！！

医療エンタメ、MediEスタッフ一同

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