課題シート

【課題シート 1】
あなたは初期研修医です。外来にやってきた以下の患者さんを診察してください。
〇〇△△さん  60 歳 男性
主訴：頭痛

【課題シート 2】
身体所見は以下の通りです。追加の診察を行なってください。
意識は清明。身長 174cm、体重 70kg。体温 36.8℃。脈拍 70/分、整。血圧 166/88mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 96%。

【課題シート 3】
指導医にこの患者について報告してください。

患者役用シート

O(onset 発症様式)：昨夜、突然の後頭部痛が生じた。市販の鎮痛薬を服用したが本日も痛みが続くので来院。
患者役の方は発症様式を詳しく聞かれた場合のみ「夕食どきに野球中継を見ていて、贔屓チームが逆転された時」「お風呂に入っている時」「ソファで食後のタバコを吸っていた時」などと付け加えてください。
P(palliative/provocative 増悪・寛解因子)：特になし
Q(quality/quantity 症状の性質・ひどさ)： ずきずきする。今までに感じたことがない頭痛。
R(region/radiation 場所・放散の有無)：後頭部
S(severity/associated symptom 程度・随伴症状)：痛みは我慢できるがかなり痛い。嘔気・嘔吐があった。
T(time course 時間経過)：昨夜から
P(past medical history 既往歴)：高血圧(38歳〜；未治療)
A(allergies アレルギー)：とくになし
M(medication 服薬歴)：とくになし
H(hospitalization 入院歴・手術歴)：入院・手術はしたことがない。輸血歴なし
U(urinary 排尿)：変化なし
G(gastrointestinal 消化器症状・排便・食欲・体重変化)：便秘、下痢、血便なし。食欲は変わらない。体重変化なし
S(sleep 睡眠)：変わりはない
F(family 家族歴)：両親も3人の息子も全員高血圧
O(OB/GYN 妊娠歴・月経歴)：―
S(social history 喫煙歴・飲酒歴・職業・趣味・渡航歴・ストレスなど)：
飲酒：飲まない
喫煙：1箱/日(1箱＝20本)
職業：建設会社の内勤
S(sexual history 性的活動)：―
解釈モデル：一晩たてば治るかと思ったけどまだ痛いから怖い。同級生も何人か亡くなっているから悪い病気じゃないかと不安。
現 症：眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。
項部硬直なし。心音・呼吸音は異常なし。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿浮腫を認めない。
その他身体診察で得られる所見はない。

想定疾患：くも膜下出血

鑑別疾患：
見逃してはならない疾患：脳出血、髄膜炎・脳炎、急性緑内障発作、側頭動脈炎など
common：緊張型頭痛、偏頭痛、群発頭痛、高血圧症など

検査：頭部CT

ポイント

まずは何よりも性別・年齢・主訴。この方は中高年男性で頭痛。

そして既往に高血圧症というところに着目でしょう。くも膜下出血と聞くとそのまま死亡したり、意識が混濁している患者を想起してしまうかもしれません。しかし、単なる頭痛を主訴にして歩いて外来へくる方も多くいらっしゃいます。このことを念頭におきましょう。
「頭痛の出現は何時何分ごろ」「何をしていた時か」ということが答えられるのがくも膜下出血の特徴と言えるでしょう。

頭痛で大事になってくるのは何よりも神経診察

鑑別に挙がっている脳出血を除外する場合は
表情の左右差、上肢の筋力の左右差、構音障害の有無、共同偏視を必ず確認しましょう。特に共同偏視は出血部位を推定するのに有用です。

急性緑内障発作の検査としては毛様出血を確認する必要があるため、眼の診察を行いましょう。

これらを診断・除外するためのOPPQRSTをきちんと聴取していきましょう。

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課題シート

【課題シート 1】
あなたは初期研修医です。外来にやってきた以下の患者さんを診察してください。
〇〇△△さん  20 歳 男性
主訴：胸痛

【課題シート 2】
身体所見は以下の通りです。追加の診察を行なってください。
意識は清明。身長 184cm、体重 60kg。体温 36.8℃。脈拍 70/分、整。血圧 116/88mmHg。呼吸数 14/分。SpO2 97%。

【課題シート 3】
指導医にこの患者について報告してください。

患者役用シート

O(onset 発症様式)：昨日の夕方にジョギングしていたところ左胸の痛みに気づいた。今日も痛みが続くので来院。
P(palliative/provocative 増悪・寛解因子)：深呼吸すると痛みが増悪
Q(quality/quantity 症状の性質・ひどさ)： ずきずきする。痛みは我慢できる程度で動けないほどではない。
R(region/radiation 場所・放散の有無)：肺尖部
S(severity/associated symptom 程度・随伴症状)：痛みは我慢できる程度で動けないほどではない。痛みと同時期から咳がでるようになった。
T(time course 時間経過)：昨日の夕方から
P(past medical history 既往歴)：とくになし
A(allergies アレルギー)：とくになし
M(medication 服薬歴)：とくになし
H(hospitalization 入院歴・手術歴)：入院・手術はしたことがない。輸血歴なし
U(urinary 排尿)：変化なし
G(gastrointestinal 消化器症状・排便・食欲・体重変化)：便秘、下痢、血便なし。食欲は変わらない。体重変化なし
S(sleep 睡眠)：変わりはない
F(family 家族歴)：特記事項なし
O(OB/GYN 妊娠歴・月経歴)：―
S(social history 喫煙歴・飲酒歴・職業・趣味・渡航歴・ストレスなど)：
飲酒：まだあまり飲めません
喫煙：なし
職業：学生
S(sexual history 性的活動)：―
解釈モデル：一晩たてば治るかと思ったけどまだ痛いから何なんだろうという気持ち。健診で BMI 低いと言われた。
現 症：眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。
心音は異常所見なし、呼吸音は左胸部で呼吸音が減弱している。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。橈骨動脈の触知は良好で左右差を認めない。足背動脈の触知は良好で左右差を認めない。（緊張性気胸の否定）下腿浮腫を認めない。
その他身体診察で得られる所見はない。

想定疾患：自然気胸

鑑別疾患：緊張性気胸、大動脈解離（痛みの移動を聞くこと）、急性心筋梗塞（家族歴や放散痛を聞くこと）

検査：心電図、胸部レントゲン、心筋逸脱酵素

→上記検査で異常所見が得られなかったら胸部造影CTも追加で行いたい。

ポイント

まずは何よりも性別・年齢・主訴。この方は若年男性で胸痛。

そして高身長で低体重というところに着目でしょう。184cmで体重が60kgということでBMIは17.7と低いですね。この時点で自然気胸を思い浮かべながら進めてしまって良いでしょう。その上で、胸痛で起こるクリティカルな疾患を除外していければOKです。

急性冠症候群・大動脈解離・肺塞栓症・緊張性気胸

胸痛で起こる見逃してはいけない疾患としては急性冠症候群・大動脈解離・肺塞栓症・緊張性気胸が挙げられます。

これらを診断・除外するためのOPPQRSTをきちんと聴取していきましょう。ここで自然気胸でないなと感じたらシフトしていけば良いと思います。

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課題シート

【課題シート 1】
あなたは初期研修医です。外来にやってきた患者さんを問診してください。
〇〇△△さん 79 歳 女性
主訴：背部痛

【課題シート 2】
身体所見は以下の通りです。追加の診察を行なってください。
意識は清明。身長 158cm、体重 52kg。体温 38.9℃。脈拍 104/分、整。血圧 142/80mmHg。呼吸数 14/分。

【課題シート 3】
指導医にこの患者について報告してください。

患者役用シート

O(onset 発症様式)：2 週間前に、両側上腕から背中にかけての痛みと張りが出現した。
1 週間前から右側の拍動性の頭痛を自覚している。また、夕方から夜にかけて 38℃台の発熱があった。起床時に背中のこわばりがひどく、寝返りができないため受診した。P(palliative/provocative 増悪・寛解因子)：起床時にこわばりが強い。
Q(quality/quantity 症状の性質・ひどさ)：起床時にこわばりが強くて寝がえりができない。
R(region/radiation 場所・放散の有無)：とくになし
S(severity/associated symptom 程度・随伴症状)：発熱、右側頭部に拍動性の頭痛・索状の腫脹と圧痛を認める。
T(time course 時間経過)：2 週間ほど前から
P(past medical history 既往歴)：高血圧
A(allergies アレルギー)：とくになし
M(medication 服薬歴)：降圧薬
H(hospitalization 入院歴・手術歴)：入院・手術はしたことがない。輸血歴なし
U(urinary 排尿)：変化なし
G(gastrointestinal 消化器症状・排便・食欲・体重変化)：便秘、下痢、血便なし。食欲は変わらない。飲み物を多く飲むようになった。ここか 2 週間で体重は 2kg 減少している。
S(sleep 睡眠)：変わりはない
F(family 家族歴)：両親老衰、夫と子供も元気
O(OB/GYN 妊娠歴・月経歴)：子供が 2 人。兄妹。
S(social history 喫煙歴・飲酒歴・職業・趣味・渡航歴・ストレスなど)：
飲酒：なし
喫煙：なし
職業：無職
S(sexual history 性的活動)：―

解釈モデル：なんだか分からない。怖い。

現 症：眼瞼結膜は貧血様、眼球結膜は異常を認めない。右側頭部に索状の腫脹と圧痛を認めるが皮疹はない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛や腫瘤を認めない。ばち指、Osler 結節および下腿浮腫を認めない。両側の上腕に把握痛を認める。関節に腫脹と圧痛を認めない。
その他身体診察で得られる所見はない。

ポイント

今回の想定疾患は側頭動脈炎でした。虚血性視神経症により視力低下をきたす恐れがあるため視力検査は必ず行いましょう。
忘れてはならないこととして、もしあなたが男性医師の場合、女性患者の身体診察のときは女性スタッフを同伴させるなどの配慮が大切だということです。

主訴では”張り”としていますが、聞き慣れた”こわばり”が聴取できるかが決め手となるかもしれません。あまり積極的にOSCEに出題される疾患ではないかもしれませんが、診断が外れたとしてもお気になさらず。OSCEは疾患当てゲームではないということを肝に銘じておきましょう。

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課題シート

【課題シート 1】
あなたは初期研修医です。外来にやってきた以下の患者さんを診察してください。
〇〇△△ 52 歳 男性
主訴：左下腹部痛

【課題シート 2】
身体所見は以下の通りです。追加の診察を行なってください。
意識は清明。身長 164cm、体重 65kg。体温 36.5℃。脈拍 70/分、整。血圧 156/98mmHg。呼吸数 14/分。SpO2 97%

【課題シート 3】
指導医にこの患者について報告してください。

患者役用シート

O(onset 発症様式)：今朝、トラック内で就寝中に突然左の背中（腰背部）から鼠径部にかけての激痛が走った。次第に（数時間内に）増悪したため救急車で来院。
P(palliative/provocative 増悪・寛解因子)：とくになし
Q(quality/quantity 症状の性質・ひどさ)： 痛いときは我慢できない痛さ。のたうち回っていた。ただし治まるときもある。
R(region/radiation 場所・放散の有無)：左の腰の上あたり。
S(severity/associated symptom 程度・随伴症状)：冷汗、悪心嘔吐。
T(time course 時間経過)：今朝から。今は少し治まっている。
P(past medical history 既往歴)：高血圧
A(allergies アレルギー)：とくになし
M(medication 服薬歴)：降圧薬
H(hospitalization 入院歴・手術歴)：入院・手術はしたことがない。輸血歴なし
U(urinary 排尿)：不明
G(gastrointestinal 消化器症状・排便・食欲・体重変化)：便秘、下痢、血便なし。食欲は変わらない。体重変化なし
S(sleep 睡眠)：変わりはない
F(family 家族歴)：特記事項なし
O(OB/GYN 妊娠歴・月経歴)：―
S(social history 喫煙歴・飲酒歴・職業・趣味・渡航歴・ストレスなど)：
飲酒：なし
喫煙：なし
職業：長距離トラック運転手
S(sexual history 性的活動)：―
解釈モデル：痛いからどうにかして

現 症：眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。
心音は異常所見なし、呼吸音も異常なし。
腹部は平坦、軟で、反跳痛も認めない。肝・脾を触知しない。
左側の肋骨脊柱角に叩打痛を認める。
その他身体診察で得られる所見はない。

ポイント

中年男性の左下腹部痛、ちょっとヒヤッとしそうですがショックバイタルではないことを確認して一安心といったところです。
左下腹部痛ということでお腹の疾患を想定するかもしれません。そうなると見逃してはならない疾患としてまずはお腹全体のものは消化管穿孔・上腸間膜動脈閉塞症・急性腹膜炎・腹部大動脈破裂・イレウスなどが想定されます。そして左下腹部に限局するとなると精巣捻転・潰瘍性大腸炎が考えられます。これらの緊急疾患を除外・診断することを主眼に話を進めましょう。

と言いたいところですが、いきなり腹痛ではなさそうな雰囲気が出てきます。すぐにお分かりの通り、この方は尿路結石ですね。
尿路を思い出していただければ鼠径部にも痛みが放散するのも頷けるかと思います。

あとは通り一辺倒の尿路結石の問診をしてあげれば良いでしょう。

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課題シート

【課題シート 1】
あなたは初期研修医です。外来にやってきた以下の患者さん
を診察してください。
〇〇△△さん 52 歳 男性
主訴：悪心

【課題シート 2】
身体所見は以下の通りです。追加の診察を行なってください。
意識は清明。身長 164cm、体重 65kg。体温 37.8℃。脈拍 120/
分、整。血圧 106/58mmHg。呼吸数 14/分。SpO2 97%

【課題シート 3】
指導医にこの患者について報告してください。

患者役用シート

O(onset 発症様式)：昨晩、夕食後に悪心と心窩部痛とを自覚した。悪心と心窩部痛は次第に増強し、背部痛も伴うようになった。
P(palliative/provocative 増悪・寛解因子)：とくになし
Q(quality/quantity 症状の性質・ひどさ)： 5-6
R(region/radiation 場所・放散の有無)：心窩部、背部
S(severity/associated symptom 程度・随伴症状)：背中も痛い・嘔吐はしていない
T(time course 時間経過)：昨晩から
P(past medical history 既往歴)：30 歳代から健康診断で肝機能障害と脂質異常症を指摘されているが放置
A(allergies アレルギー)：とくになし
M(medication 服薬歴)：とくになし
H(hospitalization 入院歴・手術歴)：入院・手術はしたことがない。輸血歴なし
U(urinary 排尿)：へんかなし
G(gastrointestinal 消化器症状・排便・食欲・体重変化)：便秘、下痢、血便なし。食欲は変わらない。体重変化なし
S(sleep 睡眠)：変わりはない
F(family 家族歴)：父親が胃癌、母親が高血圧。
O(OB/GYN 妊娠歴・月経歴)：―
S(social history 喫煙歴・飲酒歴・職業・趣味・渡航歴・ストレスなど)：飲酒は日本酒 3 合/日を 30 年間。喫煙は 20 本/日を 36 年間。
職業：会社員
S(sexual history 性的活動)：―
解釈モデル：夕食が天ぷらだったのが原因かな？

現 症：心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆して、上腹部に圧痛と抵抗とを認め、臍周囲に斑状出血を認める。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
その他身体診察で得られる所見はない。

ポイント

中年男性が主訴が心窩部痛、そして発熱とショックバイタル（ショックインデックス〈SI〉＝120/106＞1）となっていますので、何やら嫌な感じです。

年齢性別と主訴の時点で鑑別にあげたい疾患としては急性心筋梗塞、脳血管障害、髄膜炎、敗血症、糖尿病性ケトアシドーシス、胆嚢炎、急性膵炎といったところでしょうか。これらを丁寧に診断・除外してあげることが大切です。

問診でOPPQRSTと聴取し、大酒家であり、身体診察で臍周囲に斑状出血を認めることから急性膵炎であることがわかってほしい。

想定疾患：急性膵炎
参考問題：103G62

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課題シート

【課題シート1】
あなたは初期研修医です。外来にやってきた以下の患者さんを診察してください。
患児：〇〇△△くん 2歳6ヶ月 男児
母親：〇〇▽▽さん　27歳
主訴：発熱、頸部の腫脹

【課題シート2】
身体所見は以下の通りです。追加の診察を行なってください。
意識は清明。体長89cm、体重13kg。体温38.5℃。脈拍140/分、整。血圧90/60mmHg。呼吸数22/分。

【課題シート3】
指導医にこの患者について報告してください。

患者役用シート

O(onset発症様式)：3日前から38 ℃台の発熱が続き、今朝から頸部の腫脹に気付いた。

P(palliative/provocative 増悪・寛解因子)：特になし

Q(quality/quantity 症状の性質・ひどさ)： 結構くるしそう

R(region/radiation 場所・放散の有無)：わからない

S(severity/associated symptom 程度・随伴症状)：眼も赤いし、口がただれているみたい、舌も腫れているように思える。

T(time course 時間経過)：3日前から発熱。おとといから上記随伴症状にも気づいた。

P(past  medical  history 既往歴)：なし

A(allergiesアレルギー)：とくになし

M(medication 服薬歴)：とくになし

H(hospitalization 入院歴・手術歴)：入院・手術はしたことがない。輸血歴なし

U(urinary 排尿)：変化なし

G(gastrointestinal 消化器症状・排便・食欲・体重変化)：便秘、下痢、血便なし。食欲は変わらない。体重変化わからない。

S(sleep 睡眠)：眠れている。

O(OB/GYN妊娠歴・月経歴)： －

S(social history 喫煙歴・飲酒歴・職業・趣味・渡航歴・ストレスなど)：

飲酒、喫煙：－

発達歴、発育歴：39週で出生、2800ｇ。今までの健診や保育園で指摘されたことはない。ワクチンは全部打っている。

S(sexual history 性的活動)：―

解釈モデル：兄（5歳）は元気だし、同じ保育園の園児も同じような症状の子供はいない様子。この子だけこの症状だから気になる。

現　症：両側眼球結膜に充血を認める。口唇の紅潮、いちご舌。左頸部に径3 cmのリンパ節1個と径2 cmのリンパ節1個とを触知する。前胸部に紅斑を認める。BCG接種部位は変化なし（BCGを摂取したのは5か月のとき）。

聴診所見は異常なし。

右肋骨弓下に肝を2 cm、左肋骨弓下に脾を1 cm触知する。

ポイント

小児の診察は胸部→腹部→頭部の順に行いましょう。

(1) 発熱(2) 両側眼球結膜の充血(3) 顔面写真での口唇の発赤(4) 前胸部の紅斑(5) 頸部リンパ節腫脹
が聴取ないしは診察できていればもう川崎病だということはわかりますね。

右肋骨弓下に肝を2 cm、左肋骨弓下に脾を1 cm触知する。とありますが、小児では正常です。

ちょっと小ネタとして心音と呼吸音は泣いていて聴取できないなんていうこともあるかもしれません。その場合はまずお母さんにあやしてもらうようにお願い→泣き止んだら…聴診所見は異常なし。というように進行することも実臨床ではあったりします。患者役の方はこの小ネタを挟むのも良いでしょう。

想定疾患：川崎病

鑑別診断：感染症（アデノウイルス、EBウイルス、インフルエンザ、麻疹…）、若年性特発性関節炎、

今後の検査：心エコー、心電図、血液検査、胸部レントゲン、咽頭培養、血液培養、尿検査

小児特有の気を付けることを赤字で書いてあります。注意して診察しましょう。

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