課題シート

【課題シート1】
あなたは初期研修医です。外来にやってきた以下の患者さんを診察してください。
患児：〇〇△△くん 2歳6ヶ月 男児
母親：〇〇▽▽さん　27歳
主訴：発熱、頸部の腫脹

【課題シート2】
身体所見は以下の通りです。追加の診察を行なってください。
意識は清明。体長89cm、体重13kg。体温38.5℃。脈拍140/分、整。血圧90/60mmHg。呼吸数22/分。

【課題シート3】
指導医にこの患者について報告してください。

患者役用シート

O(onset発症様式)：3日前から38 ℃台の発熱が続き、今朝から頸部の腫脹に気付いた。

P(palliative/provocative 増悪・寛解因子)：特になし

Q(quality/quantity 症状の性質・ひどさ)： 結構くるしそう

R(region/radiation 場所・放散の有無)：わからない

S(severity/associated symptom 程度・随伴症状)：眼も赤いし、口がただれているみたい、舌も腫れているように思える。

T(time course 時間経過)：3日前から発熱。おとといから上記随伴症状にも気づいた。

P(past  medical  history 既往歴)：なし

A(allergiesアレルギー)：とくになし

M(medication 服薬歴)：とくになし

H(hospitalization 入院歴・手術歴)：入院・手術はしたことがない。輸血歴なし

U(urinary 排尿)：変化なし

G(gastrointestinal 消化器症状・排便・食欲・体重変化)：便秘、下痢、血便なし。食欲は変わらない。体重変化わからない。

S(sleep 睡眠)：眠れている。

O(OB/GYN妊娠歴・月経歴)： －

S(social history 喫煙歴・飲酒歴・職業・趣味・渡航歴・ストレスなど)：

飲酒、喫煙：－

発達歴、発育歴：39週で出生、2800ｇ。今までの健診や保育園で指摘されたことはない。ワクチンは全部打っている。

S(sexual history 性的活動)：―

解釈モデル：兄（5歳）は元気だし、同じ保育園の園児も同じような症状の子供はいない様子。この子だけこの症状だから気になる。

現　症：両側眼球結膜に充血を認める。口唇の紅潮、いちご舌。左頸部に径3 cmのリンパ節1個と径2 cmのリンパ節1個とを触知する。前胸部に紅斑を認める。BCG接種部位は変化なし（BCGを摂取したのは5か月のとき）。

聴診所見は異常なし。

右肋骨弓下に肝を2 cm、左肋骨弓下に脾を1 cm触知する。

ポイント

小児の診察は胸部→腹部→頭部の順に行いましょう。

(1) 発熱(2) 両側眼球結膜の充血(3) 顔面写真での口唇の発赤(4) 前胸部の紅斑(5) 頸部リンパ節腫脹
が聴取ないしは診察できていればもう川崎病だということはわかりますね。

右肋骨弓下に肝を2 cm、左肋骨弓下に脾を1 cm触知する。とありますが、小児では正常です。

ちょっと小ネタとして心音と呼吸音は泣いていて聴取できないなんていうこともあるかもしれません。その場合はまずお母さんにあやしてもらうようにお願い→泣き止んだら…聴診所見は異常なし。というように進行することも実臨床ではあったりします。患者役の方はこの小ネタを挟むのも良いでしょう。

想定疾患：川崎病

鑑別診断：感染症（アデノウイルス、EBウイルス、インフルエンザ、麻疹…）、若年性特発性関節炎、

今後の検査：心エコー、心電図、血液検査、胸部レントゲン、咽頭培養、血液培養、尿検査

小児特有の気を付けることを赤字で書いてあります。注意して診察しましょう。

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課題シート

【課題シート1】
あなたは初期研修医です。外来にやってきた患者さんを問診してください。
患者氏名：〇〇△△さん 26歳 女性
主訴：摂食早期の満腹感と心窩部痛

【課題シート2】
身体所見は以下の通りです。追加の診察を行なってください。
意識は清明。身長158cm、体重49kg。体温36.5℃。脈拍70/分、整。血圧122/70mmHg。呼吸数14/分。

【課題シート3】
指導医にこの患者について報告してください。

患者役用シート

O(onset発症様式)：6か月前から摂食早期の満腹感を自覚し、特に脂っぽいものを食べると心窩部痛が出現するため受診した。

P(palliative/provocative 増悪・寛解因子)：脂っぽいものを食べると心窩部痛が出現する。

Q(quality/quantity 症状の性質・ひどさ)：体感では結構ひどい。

R(region/radiation 場所・放散の有無)：特になし

S(severity/associated symptom 程度・随伴症状)：特になし

T(time course 時間経過)：6か月ほど前から

P(past  medical  history 既往歴)：特になし

A(allergiesアレルギー)：特になし

M(medication 服薬歴)：サプリメント（マルチビタミン、鉄錠剤、亜鉛錠剤）

H(hospitalization 入院歴・手術歴)：入院・手術はしたことがない。輸血歴なし

U(urinary 排尿)：変化なし

G(gastrointestinal 消化器症状・排便・食欲・体重変化)：便秘、下痢、血便なし。食欲は低下。ここ6ヶ月で体重は3kg減少している。

S(sleep 睡眠)：変わりはない

F(family 家族歴)：特になし

O(OB/GYN妊娠歴・月経歴)：28日型、整。最終月経10日前。

S(social history 喫煙歴・飲酒歴・職業・趣味・渡航歴・ストレスなど)：

飲酒：なし

喫煙：なし

職業：事務員

S(sexual history 性的活動)：特定の相手のみ

解釈モデル：原因が何なのかはっきりさせたい。

現　症：眼瞼結膜は貧血様、眼球結膜は異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛や腫瘤を認めない。四肢ではややツルゴールが低下している。

その他身体診察で得られる所見はない。

ポイント

想定疾患は機能性ディスペプシアとなるのですが、いわゆる除外診断となります。
今回の疾患を当てられる学生はあまりいないのではないかと思います。
このシートで学んでほしいこととしては「問診や診察をしてもよく分からない疾患に対して、ご自身がどのように振る舞っていたか」というところを振り返っていただきたいと思います。

OSCEは疾患あてゲームではないとは言いつつも、疾患は想定されており手順が間違えておらず正しい思考順序であれば想定疾患にたどり着くはずです。しかし、何かの拍子でど忘れしてしまったり、疾患がどうしても思いつかないことがあるかと思います。そんな時にも患者さんの前で慌てずに態度に出さずにいられていたか、患者役の友人を通して聞いてみてください。

鑑別疾患：妊娠、過敏性腸症候群、慢性膵炎、逆流性食道炎、食道アカラシア

注意事項としては身体診察時に、医師役が男性の場合は女性医療従事者を同席させるなどの配慮を行いましょう。

投稿 Post CC OSCE　練習用シート　26歳女性 は MediE に最初に表示されました。

医学部6年生の方々は夏〜秋には卒業試験やマッチングそしてPost CC OSCEが行われ、やることが多くて大変な時期であるかと思います。

医療エンタメでは、弊社で運営している医師国家試験向け個別指導予備校MediEで行っている練習用のPost CC OSCEシートを、MediE会員以外の学生の方にもいくつか公開しようという運びとなりました。

そこで今回はPost CC OSCE練習用シートをご覧になる前の、練習シートの使い方を解説しようと思います。

まずはこちらの医師役用のシートをご覧ください

受験者用課題シート

【課題シート1】

あなたは初期研修医です。

外来にやってきた以下の患者さんに問診してください。

〇〇△△さん　27歳　女性

【課題シート2】

身体所見は以下の通りです。追加の診察を行ってください。

身長158㎝、体重48㎏

体温36.6℃、脈拍86/分 整、血圧110/68㎜Hg、呼吸14/分

【課題シート3】

上級医にこの患者さんについて報告してください。

OSCEはどのようにして進行するの？

恐らくどこの大学でもシート1、シート2あわせて通しで12分間。そして続けてシート3を4分間で行うこととなるでしょう。

シート1，2の12分間では問診と身体診察を通しで行い、シート3ではそれらを自分なりにまとめて上級医に報告するということになると思います。

これしかない情報から患者役から情報を引き出し、上級医に報告するというのがPost CC OSCEの一連の流れです。

以下の情報が患者役の情報です

医師役と患者役に分かれて使ってみてください。
医学生同士で使うのであれば見るだけで意味が通じるかと思いますので、そんなに難しく考えずにご利用ください。

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O(onset発症様式)：体動時のふらつきと体のだるさ（全身倦怠感）

P(palliative/provocative 増悪・寛解因子)：体動時に増悪

Q(quality/quantity 症状の性質・ひどさ)：全く動けないほどだるい

R(region/radiation 場所・放散の有無)：とくになし

S(severity/associated symptom 程度・随伴症状)：全く動けないほどだるい/頭痛、頭重感、労作時の息切れの増強、気分がすぐれない（抑うつ気分）

T(time course 時間経過)：1か月ほど前から現在まで増強している

P(past  medical  history 既往歴)：とくになし。健康診断で今年の春に初めて貧血を指摘された。

A(allergiesアレルギー)：なし

M(medication 服薬歴)：なし

H(hospitalization 入院歴・手術歴)：入院・手術はしたことがない。輸血歴なし

U(urinary 排尿)：変化なし

G(gastrointestinal 消化器症状・排便・食欲・体重変化)：便秘、下痢、血便なし。食思不振あり。体重の変化は不明。異食症なし。

S(sleep 睡眠)：入眠障害なし、中途覚醒、早朝覚醒あり

F(family 家族歴)：母が橋本病。

O(OB/GYN妊娠歴・月経歴 ※質問の前に配慮の言葉を添える)：月経28日、整。最終月経10日前。最近はやや経血量が増加しているように感じる。

S(social history 喫煙歴・飲酒歴・職業・趣味・渡航歴・ストレスなど)：飲酒なし、喫煙なし。会社員で最近は環境の変化や就業時間が長くストレス過多。趣味は映画鑑賞だが時間は取れない。渡航歴は半年前に海外旅行。

S(sexual history 性的活動)：週に数回程度で特定の相手のみ(※質問の前に同意を取ること)

解釈モデル：抑うつ気分もあるので貧血とうつ病の関連も気になる。母親が橋本病なのでそこも今回の自分と症状どう関係するのか気になっている。以前の健康診断でアセトン3+と言われたが何のことだか分からなくて不安があるので教えてほしい。

【身体所見】

意識清明

身長158㎝、体重48㎏

体温36.6℃、脈拍86/分 整、血圧110/68㎜Hg、呼吸14/分

頭頚部：毛髪異常なし、眼瞼結膜に貧血・眼球突出なし、口角炎なし、嚥下障害なし、甲状腺腫脹・圧痛なし

胸部：心音は心尖部に2/6度の収縮期雑音を聴取、呼吸音は正常

腹部：平坦、肝と脾とを触知しない

四肢：さじ状爪なし

その他：特記事項なし

ポイント

模範解答を載せておきますが、ここまでしっかりやる必要はないでしょう。
公開してある記事の”ポイント”部分には、模範解答ではなく医師の視点でのポイントを記載しておきますので、ご参照ください。

想定疾患のキーワード

・全身倦怠感

・労作時の息切れの増悪

・健診で貧血を指摘

・食思不振

・抑うつ傾向（含 睡眠障害）

・心音：心尖部に2/6度の収縮期雑音を聴取

・眼瞼結膜は貧血様

鑑別疾患のキーワード

・母親が橋本病（甲状腺機能低下症）

・最近はやや経血量が増加しているように感じる（過多月経）

・気分がすぐれない（抑うつ気分）

想定している疾患

鉄欠乏性貧血

今後の検査方針

・血液検査

→何を疑って何を見るか

→鉄欠乏性貧血を疑ってHb、鉄、フェリチン、MCV、MCHC。橋本病を疑ってTSH、FT4、FT3。

・器質性疾患を除外できたらうつ病を疑って精神科医へのコンサルト

・婦人科疾患（過多月経・子宮内膜症）を疑い内診、経腟エコー

・妊娠反応(除外するため)

鑑別疾患

・うつ病

・橋本病

・子宮内膜症

上級医への報告例

〇〇△△さん、27歳の女性です。主訴は体動時のふらつきと体のだるさです。

半年前の健康診断で貧血を指摘され医療機関の受診を勧められていたが、仕事が忙しく受診していませんでした。1か月ほど前から体動時のめまいと体のだるさが増強し受診されました。体重の増減は不明です。随伴症状として食思不振と中途覚醒、早朝覚醒があります。
家族歴として、お母さまが橋本病です。
月経は28日型 整であり、最終月経は10日前ですが、最近は経血量の増加を認めているそうです。
バイタルサインに異常はありません。眼球結膜は貧血様です。心音では心尖部にⅡ/Ⅵ度収縮期雑音を認めますが、貧血によるものかと考えられます。その他身体所見に異常は認められませんでした。

以上より、鑑別として食思不振と経血量の増加から鉄欠乏性貧血、他に橋本病とうつ病、過多月経の原因として子宮内膜症も上げられます。

今後の検査としてはご本人の希望で橋本病やうつ病の精査も考慮して血液検査をしたいと思います。必要な項目は鉄欠乏性貧血を考えてHb、鉄、フェリチン、MCV、MCHC、TIBCを、橋本病を考えてTSH、FT4、FT3を検査したいと考えます。

また過多月経を疑い婦人科にコンサルトして内診や経腟エコーを、器質性疾患が除外できたらうつ病の精査のために精神科へコンサルトしたいと考えています。

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最後に

みなさん、ぜひこのシートを使ってOSCEを乗り切ってください！

色んな疾患のシートを載せていく予定ですのでお待ちください！！

医療エンタメ、MediEスタッフ一同

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